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医保政策有何调整?门诊如何报销?让专家来告诉您!
2009年12月21日16:37 | 来源: | 作者: | 编辑: 高斌

为啥要调整医保政策?


  让更多参保群众看得起病
  据了解,调整我县职工基本医疗保险政策是全省深化医药卫生体制改革工作的需要。根据我省医药卫生体制改革工作的要求,2010年城镇职工医保最高支付限额要提高到当地职工年平均工资的6倍左右,政策范围内的住院和门诊治疗费用报销比例要稳定在75—80%左右。而我县目前城镇职工医疗保险参保人员的住院和门诊医疗实际平均报销比例还不到50%,离要求还有较大差距,需要对我县职工医疗保险政策作出调整。
  另一个原因是广大参保职工迫切要求提高门诊报销待遇。因为目前参保者门诊实际平均报销比例还只有15%(在个账中支出),个人账户用完后都得自已掏腰包,患者门诊医疗负担过重,广大参保职工普遍要求出台门诊医疗报销政策。按照医保基金“量入而出、量力而为”和提高医保待遇“迈小步、不停步”的原则,应不断提高医疗保障水平,努力满足广大参保者日益提高的医疗保障需求。

一年多掏5000万,政府为群众看病埋单
  截止2008年底,全县参加职工医疗保险的企业有1068家,参保职工52454人,2008年当年基金收入6016万元,当年支出4378万元,当年结余1638万元(其中统筹基金1039万元,个人账户599万元)。预测2010年职工基本医疗保险政策实施后,医保基金年增支出近5000万元。

个人账户里的钱怎么算?


基金征缴:不同人群不同标准
  据专家介绍,调整后的政策规定,企业单位类的统筹基金按本单位全部职工工资总额的5.5%缴纳,参保职工个人按上年度省平均工资的60%的2%,由用人单位按月在其工资中代扣代缴(含国家机关类非在编人员)。
  属国家机关类单位的统筹基金按劳动和社会保障局每年公布的缴费基数的8%缴纳,参保职工个人按2%由用人单位按月在其工资中代扣代缴。
  另外,城镇个体劳动者(自由职业者)由本人按上年度省平均工资的60%的7.5%缴纳(其中2%建立个人账户)。
  据专家介绍,基本医疗保险实行先缴费后享受。单位欠费时间不得超过3个月,自由职业者欠费时间不得超过6个月。如果超过上述时间均作中断参保处理,重新缴费的,必须连续足额缴纳满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。
  另外,参保人员办理退休(退职)时,男缴费满30年,女缴费满25年,退休(退职)后不再缴纳基本医疗保险费,如不满规定缴费工龄的必须一次性补缴。

最多可补缴医疗统筹费10年
  据了解,因政策调整,为平衡已按不同费率缴纳基本医疗保险人员的利益,原按5%比例缴纳基本医疗保险费且距法定退休年龄不满10年的在职人员,需补缴医疗统筹费,补缴年限最高为10年,补缴方式:补缴金额=20元/月×应补缴月数。原按5%比例缴纳基本医疗保险费的现已退休人员,则需补缴2400元医疗统筹费。
  据专家介绍,上述人员从本办法执行次月起,按自愿原则一次性补缴医疗统筹费后,可享受个人账户及门诊医疗待遇。如不补缴,不划入个人账户,只享受门诊医疗待遇。

个人账户:自己的钱自己用
  据了解,从2010年1月起,统筹基金不再按原规定划入个人账户。另外,所有在职人员个人缴费部分(扣除重大疾病保险费5元/月)划入其个人账户,退休人员按其本人参保类别与同类在职人员同等金额划入其个人账户。个人账户资金用于支付政策范围内门诊和住院医疗费统筹基金报销后的个人负担部分。也就是说,参保人在门诊和住院期间,可以使用个人账户中的钱。
  政策规定,个人账户个人所有,不得提现金,当年个人账户结余转入下年度使用,个人账户余额可依法继承。另外,个人账户按月划入,单位发生欠费,欠费期间不划入个人账户。补缴年限的医疗保险费也不划入个人账户,所以这点务必要注意。

门诊看病有哪些新待遇?

  据专家介绍,用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后,可享受门诊医疗待遇,门诊医疗费实行按比例报销年度封顶制度,也就是政府给予参保人一年补助一定数额的钱用于门诊报销,这在以前是没有的。

在职职工每年补贴840元
  参保人员在政策范围内,门诊医疗费用按50%的比例在统筹基金中报销,在职职工年度门诊医疗费报销封顶额为840元,不满一年的按每月70元折算。也就是政府一年补贴参保的在职职工840元钱用于门诊报销,门诊的时候配药、挂盐水,甚至其他方面的检查都可以用。每次按门诊医疗费用的50%,一年840元用完了就没有了。

退休人员最高一年补贴1080元
  据了解,70岁以下的退休人员,门诊医疗费年度报销封顶额为960元,不满一年的按每月80元折算;70岁以上(含70周年)退休人员年度门诊医疗费报销封顶额为1080元,不满一年的按每月90元折算。这些可是过去从来没有过的。
  另外,统筹基金报销后的医疗费,由个人账户支付。个人账户不足支付时,由本人现金支付。打个比方,某人门诊时医疗费用为180元,按照50%统筹基金报销90元后,个人账户中只有30元可用,余下的60元就得由病人现金支付了。

等待期6个月缩短为3个月
  原来政策规定,首次参保人员,必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇。中断缴费的,按补缴时的标准足额补缴中断期间的医疗保险费后,满6个月方可享受基本医疗保险待遇。而新政策规定比原来的时间都缩短了3个月,参保人的利益得到了最大程度的保障。
  另外,参保人员门诊治疗可到县内与县社保中心签订医疗服务协议的各定点医院就诊。

异地就医住院费自负10%后按规定报销
  据专家介绍,参保人员因病住院治疗,如确需到县外异地就医,可到我县社保定点医院,也可到非定点医院(但须当地医保定点医院)就医,到县外异地非定点医院住院就医,其政策范围内住院费用先由个人自负10%,余下部分按规定报销。门诊和住院医疗费用超过报销比例部分,可继续使用原个人账户积累额。

异地居住退休人员可每月包干70元门诊医疗费
  为方便异地居住退休人员的异地就医,可以由本人申请,经县社保中心核准后,发给每人每月70元的门诊医疗包干费。选择享受门诊医疗包干待遇的人员,同一医保年度内中途不可变更,社保机构在规定时间内不再划入个人账户资金和享受门诊医疗待遇。

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