6月22日，美国总统奥巴马在首都华盛顿白宫玫瑰园签署一项历史性的禁烟法案。该法案给予美国食品和药物管理局在监管烟草业方面前所未有的权力。奥巴马称赞该法案对于阻止年轻人吸烟尤为重要。新华社记者 张岩 摄 >>>更多
让医保涵盖所有人，无论是大公司员工，还是低收入人群或失业者，都能买得起医疗保险，享受良好的医疗福利，真正实现“病者有其医”，这是奥巴马改革最根本、最核心的目的“（我们要）推动有史以来覆盖面最广的医疗保健改革，保证每一个美国人都能享受到高质量的、实惠的医疗保障。”近70年来美国规模最大的医疗体制改革，就在奥巴马的讲话声中拉开帷幕。
“病者有其医”，美国许多领导人都为这个崇高的理想奋斗过。但60多年前，杜鲁门的努力失败了；10多年前，克林顿总统的努力成效不彰。现在，奥巴马的努力会成功吗？
医疗福利的两极分化
“在美国生活不是你想象中的那么容易！”出租车司机阿萨尼尼一路都在向本报记者感叹。埃塞俄比亚裔的阿萨尼尼来华盛顿已经有16年了，他有老婆和3个孩子。他用3．5万美元盘下了出租车，还要交两万美元的出租车牌照费，每个月的月供不少。
“你买医疗保险了吗？”记者问。医疗体制改革是这几天华盛顿讨论得最热闹的话题。阿萨尼尼说：“没有，保费太贵了。”
“那你生病怎么办呢？”
“只能是尽量不生病了。实在不行，自己去买点药。”
阿萨尼尼的无奈并非个别现象。目前，在美国大约有4600万人没有上医疗保险，这一数字还在增加。他们大多是来自发展中国家的移民或后裔，生活在社会最底层，收入很低，健康无保障。
当然，许多美国人还是很幸福的。比如前美国制造业巨头通用汽车公司的员工们，他们享受公司给他们上的“豪华版”医疗保险。CT、核磁共振检查，甚至重症监护室，这些都是阿萨尼尼们想都不敢想的项目，对他们来说并不困难。
就如美国的财富一样，美国的医疗保障也存在着严重的两极分化。穷者愈穷，越没有医疗保障；富者愈富，却享受着“过度”的医疗保障。
美国每年的医疗支出不可谓不多，美国每年消耗的医疗费排行世界第一，已经超过2．2万亿美元，占世界医疗费的40％，约占美国GDP的18％。这一数字还在继续增长，到2040年可能涨至GDP的34％。
奥巴马说：“通用汽车这样的大企业之所以陷入困境，部分原因就在于员工的医疗保险费用太高。如果我们不去修复医疗保健系统，美国就可能重蹈通用汽车的覆辙。即花费更多，获得更少，最后走向破产。”
美国医疗体制中的顽症
美国医疗保险，是由政府保障、私人保险组成的混合型医保体系。美国政府所设的美国联邦医疗保险（Medicare）和美国地方补助医疗保险（Medicaid），主要是救助老、弱、病、残等弱势群体。绝大部分人（61％）的医疗，依赖于私人保险公司。此外，还有14％的低收入或失业者没有覆盖医疗保险。
每年医疗费用的不断上涨，并非因为美国医疗的普及率越来越高，而是因为诊治费和医药费用的逐年上涨。
在美国，诊治费是实行“计件支付”，而且由“第三方”支付机构来偿还，所以医疗机构并不考虑花钱多少，通过尽可能高质量的医疗服务来赢得患者，没有尽量少花钱获得最大疗效的激励机制。
于是，问题就出现了，在患者不能充分了解有关医疗信息的状况下，将医疗资源由市场分配就会出现一个趋势，即资源分配给高级医疗和专科医疗的过多，分配给初步治疗和长期治疗的则过少。造成初步治疗医生严重不足，长期治疗的质量极差。医疗费上涨，保险金也跟着涨，低收入者就更无力享受医疗保障了。
奥巴马医改的核心思想
美国参众两院立法系统6月17日已经开始就新的医保法案进行讨论，在10月份法案正式出台之前，很难窥探一个完整的医改计划究竟会包含什么内容。
不过，根据奥巴马的讲话、美国国会各个委员会的讨论，以及此间的媒体评论，奥巴马医改的核心思想已经有了一个大概的轮廓。
让医保涵盖所有人，无论是大公司员工，还是低收入人群或失业者，都能买得起医疗保险，享受良好的医疗福利，真正实现“病者有其医”，这是奥巴马改革最根本、最核心的目的。
一方面，在新的医保体制中，所有人都必须“强制”上保险，政府将推出公共医疗保险计划，与私人保险业者共存并竞争。保险公司必须为民众提供基本保障，为所有参与保险者支付医疗费用，不得以“已经存在的疾病”或其他理由拒绝投保人。
另一方面，现在存在过度或浪费的药品消费，医院、医生服务费用将被降低，医疗保险公司将把他们的险种产品透明化，并把险种、价格放在全国“大集市”中，任由各类人群挑选适合自己的险种。
扩大医保范围、提高医保质量，必然意味着财政开支的扩大。据初步估计，未来10年间，美国用于新体制的费用将达到1．6万亿美元。
这笔钱从哪里来呢？这是目前争论最多的一个问题。奥巴马在讲话中承诺不会增加政府的财政赤字，而将从“削减浪费”中获取。比如缩减未来10年对美国联邦医疗保险和美国地方补助医疗保险的拨款；缩减医院、医药公司、健康维护组织和家庭保健公司等机构的拨款等。
成功取决于各方利益博弈
美国医疗体制改革是一个已经唱了几十年的主题。然而，为什么过去的改革努力大都成效不彰呢？究其原因是一个“钱”字和各方利益的问题。奥巴马的改革成功与否，也取决于“钱”和各方利益能否得到平衡。
目前美国参、众两院健康、劳工等5个委员会已经召开听证会讨论医疗改革问题，对于医改的核心，即“病者有其医”已经基本达成一致意见。但对于“钱”的问题，分歧依然很大。
一些参议员和众议员不相信政府对医院、联邦医疗保险和地方补助医疗保险的成本缩减能够足以支付未来10年医改所需要增加的开支。他们认为，“钱”的问题最终还得落到美国的财政赤字的增加上。目前，由于金融危机的影响，美国财政赤字居高不下，预计本财年财政赤字将达到创纪录的1．84万亿美元。
另外一个问题是地方利益的平衡问题。众所周知，美国院外游说集团的能量非常之大。过去几十年来医改之所以没有顺利进行，就是因为医改涉及保险公司、医院、医生、制药商和工会等各个方面的即得利益。利益受到威胁，游说和抵制自然不可避免。当反对势力足够强大时，医改计划必然流产。
奥巴马显然吸取了过去的教训。早在5月份，他就邀请了保险公司、医院、医生、制药商和工会等六大团体的代表，讨论节省医疗成本的方法。有消息透露，这六大团体承诺，每年将把医疗保健开支增幅降低1．5个百分点。
去年，在奥巴马竞选美国总统时，在他的竞选纲领中就提出要改革沉疴已久的美国医疗体制，当时这也是他获得更多选票的一个得分点。
现在，他开始着手兑现他的竞选承诺，受到了大部分普通民众的支持，尤其是像阿萨尼尼这样的“体制外”人士。另外，目前已经有美国医疗协会（AMA）、医药业贸易团体（PhRMA）等行会已经对奥巴马雄心勃勃的改革计划表示支持。
不过，有关利益各方如何博弈，各方在多大程度上愿意让出一部分自己的即得利益，从而使改革顺利进行，还有待进一步观察。
