■维康——五次投保

　　俗话说天有不测风云，人有旦夕祸福，为了转移、化解生活风险，人到中年的王民走进了某保险公司大门。2000年11月，王民五次向某保险公司投保人寿险，并支付第一年每份保费930元，合计4650元。保险公司于同年11月20日及24日向王民签发五份保单，由此双方以人寿险保险条款为合同基本内容的五份人寿保险合同（保险公司预制条款的格式条款合同）正式成立，各份合同约定：（基本）保险金额为1万元；王民每年每份交纳保费930元，分年交付；交费期20年；交费方式年交；经保险公司指定或认可的医疗机构确诊王民患重大疾病时，保险公司按基本保险额二倍给付重大疾病保险金。对保险责任起止时间，自合同签定日至终身。2001年12月21日前，王民向保险公司支付五份合同的第二年度保费4650元。

　　其实王民宁可每年到期交纳保费，也不希望自己的身体真有个三长两短。

       ■理赔——望梅止渴

　　2002年初，王民常常感到胸部隐隐作痛。3月6日，王民歇工来到安吉一院就诊，医师一番望闻问切后，感到病情复杂，建议他去杭州邵逸夫医院诊治。经保险公司认可，王民前往就诊，被邵逸夫医院诊断为升主动脉瓣狭窄，建议尽快进行置换手术。后又经保险公司认可，12月24日王民入住浙江大学医学院附属第一医院，确诊为“风心主狭（即风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄）。12月31日医院在全麻醉条件下将王民“主动脉切开”，施行“主动脉瓣置换术”。出院康复后，王民向保险公司申请赔付重大疾病保险金10万元。

　　5月19日，望穿双眼的王民收到保险公司一封信函。打开看着：“尊敬的王民先生：您因‘风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄伴关闭不全’行‘主动脉瓣置换术’向本公司申请重大疾病保险金。经核对条款，不符合保险责任范畴，本公司暂不受理”。落款是保险公司业务专用章。这意味着保险公司拒绝赔付保险金。这对王民不啻当头一盆冷水，当初买保险颇有养兵千日、用在一时的殷殷企盼，现在留下的是深深的失望和沮丧。

       ■索赔——公婆说理  

　　2003年7月，王民与保险公司对簿公堂。王民始终认为，做的“主动脉瓣置换术”，是保险合同约定的“主动脉手术”，所以在保险公司的保险责任范围内，故保险公司应该支付保险金。保险公司的理由恰恰相反，认为王民所做手术系“主动脉瓣置换术”，该手术不是“主动脉手术”，不在保险公司的保险责任范围内，所以拒付保险金有据。

　　一件普普通通的保险纠纷却涉及坚深的医学专业知识。承办法官当起“学徒医生”，翻起砖头厚的《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》（人民军医出版社），该书主要介绍《疾病诊断名称与代码》和《手术操作名称与代码》的内容及使用方法。根据该标准，承办法官得出结论：“主动脉瓣置换术”是手术操作名称分类中具体名称之一，而“主动脉手术”既非手术操作具体名称又非手术操作分类名称之一。又查阅《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》、《实用内科学》，所得结论也一样。

　　保险条款中“主动脉手术”到底是怎样的观念？按上述结论，在医学界的疾病或手术分类中，不论按国内、国际分类，“主动脉手术”既非手术操作具体名称之一，又非手术操作分类名称之一。而在医学界，并无“主动脉手术”的确切涵义。按保险条款内容中的“注释”：“10、主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”。其中“接受胸、腹主动脉手术”的涵义并不明确，按文义理解，其中至少包括胸、腹主动脉切开术、修复术。而王民所做“主动脉瓣置换术”其中包括胸、腹主动脉切开术、修复术。由此得出结论为，王民所做的“主动脉瓣置换术”系包含“主动脉手术”的手术。

       ■一审——大病赔钱

　　法院支持王民要求保险公司支付10万元保险金的诉请。王民要求保险公司赔偿资金占用损失的诉请，也得到支持。法院判决保险公司给付王民保险金10万元及赔偿损失2320元，合计102320元。
　　王民手捧历经二次庭审来之不易的判决书，仿佛看到了拿到赔款的希望曙光。

       ■二审——照赔不误

　　保险公司不服，向湖州中院提出上诉。湖州中院审理认为，这起纠纷缘于对合同条款文字理解上存在分歧。

　　王民与保险公司产生纠纷，各执一词，确系对合同条款理解不一致所至。王民是一个普通农民，对医学知识自然并不精通，在参与投保人寿险时，对合同中所列的十种重大疾病的释解涵义并不清楚明了，保险公司的业务员也未曾对王民作必要的释明，且在王民决定手术，并向保险公司告知其病情欲行手术时，保险公司也未向王民阐明“主动脉瓣置换术”不属本保险合同理赔范围，而是许可其前往浙江第一医院就诊治疗。针对双方当事人对合同条款理解不一致的情形，根据《保险法》第三十一条“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人或者受益人的解释”的规定，以及《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释”的规定，本案争议的条款尚不能仅从纯医学的角度去理解。 8月16日终审判决驳回上诉，维持一审判决。

　　王民终于可以拿到10万元的重大疾病保险赔款。

（文中所用为化名）